گفتگو با رئیس اداره بیمه سلامت هشترود / بیمه شدگان می توانند با مراجعه به سایت های اداره بیمه سلامت امورات بیمه ای خود را انجام دهند

به گزارش رکنا ،وی گفت: شهرستان هشترود با جمعیت در حدود 57199 نفر (طبق آخرین سرشماری رسمی ) تعداد 44823 نفر بیمه شده  بیمه سلامت دارد که تقریبا 80% جمعیت شهرستان(78%) را شامل می گردد بیشترین تعداد بیمه شده در

وی ادامه داد: صندوق بیمه روستائیان با  39047 بیمه شده (بیش از هشتاد و هفت درصد بیمه شدگان و قریب هفتاد درصد جمعیت شهرستان) می باشد

شیرجنگ خاطر نشان کرد:

روند نسخه نویسی الکترونیکی  

در تعداد 24 مرکز طرف قرارداد شامل مطب(پزشک عمومی، پزشک متخصص، دندانپزشک)- داروخانه - آزمایشگاه- بیمارستان- فیزیوتراپی-درمانگاه- رادیولوژی- سونوگرافی و مرکز جامع سلامت  نسخه نویسی الکترونیکی اجرایی گردیده است و بزودی با ایجاد ارتباط بین سامانه سیب و سامانه های نسخه نویسی الکترونیکی سازمان و  الکترونیکی شدن ارائه خدمات در سطح یک شاهد تحقق کامل این برنامه در سطح شهرستان خواهیم بود

رئیس اداره بیمه هشترود تصریح نمود:

تائید دارو و خدمات  

با  سیستم های  اینترنتی تأیید دارو  و خدمات، بیمه‌شدگان به جز در موارد ضروری و خاص نیازی به مراجعه به اداره ندارند و این امر در خود داروخانه‌ها و مراکز ارائه دهنده خدمات صورت می گیرد تا ضمن جلوگیری از رفت و آمد های مکرر در شرایط کرونایی در وقت و هزینه بیماران هم صرفه‌جویی شده و باعث رضایت‌مندی آن‌ها ‌شود.

تائید نسخ دارویی مورد نیاز با شرایط خاص به تعداد 176 مورد  که تائید و تشکیل پرونده برای داروهای پرونده ای خصوصاً تشکیل پرونده انسولین های قلمی برای کلیه بیماران دیابتی، دیفرلین، اسیویکس شهرستان هشترود انجام شده است.

 با اینکار 100درصد یا 90 درصد و یا 70درصد هزینه توسط بیمه سلامت پرداخت می شود.

بیماران خاص  

بیماران مبتلا به پنج بیماری خاص از جمله ' ام اس، دیالیز، پیوند کلیه، هموفیلی و تالاسمی ' تحت پوشش بیمه سلامت می باشندکه خدمات بیمارستانی را به طور رایگان و بدون پرداخت هیچگونه وجهی دریافت می‌کنند تعداد بیماران خاص تحت پوشش بیمه سلامت شهرستان هشترود شامل

 بیماران هموفیلی 5 نفر --  مزمن کلیوی 22نفر --   پیوند کلیه14 نفر  --    ام‌اس به تعداد 19 نفر  جمعاً به تعداد67 نفر بیمار خاص می‌رسد  

بیماران خاص از سیستم ارجاع معاف هستند

بیماران خاص در حال حاضر بیماران می‌توانند ‌از بیمارستان امام حسین (ع) خدمات و داروهای خود را رایگان و با راحت ترین وجه دریافت نمایند

این مسئول بیمه ای شهرستان خاطر نشان نمود:

با پیگیری های صورت گرفته خوشبختانه سال گذشته خدمات توانبخشی مربوط به اتیسم تحت پوشش قرار گرفت.

بیمه شدگان مبتلا به سرطان نیز در دریافت خدمات تخصصی (شیمی درمانی و رادیوتراپی) از پرداخت فرانشیز تعرفه دولتی معاف می باشند (دریافت خدمت از بخش دولتی رایگان است).

پرداخت خسارات متفرقه

در صورت مراجعه بیمه شده به بیمارستانهای غیر طرف قرارداد با ارائه مدارک لازم به واحد خسارت متفرقه ، هزینه ها طبق ضوابط بررسی و قابل پرداخت است.

در صورتی هم که بیمه شده در یک بیمارستان طرف قرارداد بستری شده باشد ولی پروتز و یا لنز و لوازم اختصاصی مثل پیس میکر و استنت را از خارج بیمارستان و بصورت آزاد تهیه کرده باشد با ارائه مدارک لازم از طریق واحد خسارت متفرقه و طبق ضوابط قابل پرداخت است

پرداخت خسارات متفرقه بیمه شدگان  تعداد 32 پرونده با مبلغ 750 میلیون ریال اغلب  ناشی از دریافت خدمت در مراکز غیر طرف قرارداد یا تهیه تجهیزات از خارج از بیمارستان شامل هزینه سمعک- کیسه کلستومی و عمل تعویض مفصل و...) 

نظارت و ارزشیابی مورد بازدید از موسسات طرف قرارداد ( 3 مطب – 5 داروخانه – 1 آزمایشگاه -1 فیزیوتراپی- 1 درمانگاه -1 بیمارستان دولتی- رادیولوژی1 – سونوگرافی دولتی 1 - مرکز جامع سلامت8)  صورت گرفته است . 

کرونا:  فعالیت‌هایی که بیمه سلامت در دوران کرونا در کنار سایر سازمان‌های بیمه گر انجام داده، بخش مهمی از بار مالی مبارزه با این بیماری را تامین کرده است.

 پرداخت هزینه تست‌های تشخصی کرونا :پس از تکلیف مقام معظم رهبری به سازمان‌های بیمه گر، فرانشیز مربوط به تست‌های کرونا  توسط بیمه‌ها پرداخت می‌شود. در مراکز دولتی صد درصد هزینه تست کرونا  توسط بیمه‌ها پرداخت می‌شود.

اسکن ریه

  بستری میانگین سهم پرداختی سازمان بابت هر پرونده بستری درمان کرونا معادل ۶۷ میلیون ریال بوده است

دارو   پزشک خانواده روستایی  

بیمه شدگان  صندوق بیمه روستاییان که جزو ساکنین مناطق روستایی، عشایری و شهرهای زیر 20000 نفر می باشند از خدمات برنامه پزشک خانواده روستایی بهره مند می باشند که در این خصوص موارد ذیل قابل توجه می باشند: 

8 مراکز بهداشتی و درمانی شهری و روستایی با 16پزشک و 13 ماما در سطح شهرستان آماده ارائه خدمات می باشند

فرانشیز ویزیت پزشک عمومی ،کارشناس مامایی و کارشناس ارشد 10درصد تعرفه دولتی

خدمات بیمارستانی را با 5-10درصد فرانشیز تعرفه دولتی دریافت می کنند باخذ فرانشیز 30 % از تعرفه دارو درمورد افرادیکه دفترچه بیمه روستایی دارند. اخذ فرانشیز 15 % از تعرفه خدمات آزمایشگاهی درمورد افرادیکه دفترچه بیمه روستایی دارند.اخذ فرانشیز 15 % از تعرفه خدمات رادیولوژی درمورد افرادی که خدمت دفترچه بیمه روستایی دارند.

 اخذ فرانشیز 10 % از تعرفه های خدمات جانبی از جمله تزریقات و پانسمان و سایر خدمات سرپایی

برای ارائه خدمات پزشک خانواده روستایی در سال 1400 مبلغ 88 میلیارد ریال از طرف سازمان بیمه سلامت به شبکه بهداشت و درمان پرداخت می گرد

خدمات دندانپزشکی : با جذب 3 دندانپزشک برای مراکز بهداشتی و درمانی در برنامه پزشک خانواده روستایی گروههای هدف (سنین زیر 14 سال و زنان باردارو شیرده)‌ خدمات دندانپزشکی ( کشیدن – فیشورسیلانت- فلوراید تراپی – پرکردن ) را به صورت رایگان دریافت می نمایند 

رسیدگی و پاسخگویی به شکایات ذینفعان سازمان با افتتاح و رونمایی رسمی از سامانه مکانیزه رسیدگی و پاسخگویی به شکایات ذینفعان سازمان( بیمه شدگان، مراکز تشخیصی درمانی و دفاتر پیشخوان دولت) به آدرس                                                                                                                                                        shekayat.ihio.gov.ir

رسیدگی و پاسخگویی به شکایات ثبت شده (شکایات حضوری و مواردی که بصورت مکتوب به دست اداره رسیده است) صورت گرفته و نتیجه به فرد شاکی هم اعلام می گردد. در صورتی که بیمارستان و یا مرکز تشخیصی ودرمانی در ارائه خدمات تخلف نماید اگر موضوع تخلف ارتباط با تعهدات بیمه ای و سایر موضوعات بیمه ای باشد بیمه شده می تواند طرح شکایت نماید تا بررسی های لازم طبق ضوابط صورت گیرد.

تکریم ارباب رجوع مشتری مداری و تکریم ارباب رجوع مهمترین هدف سازمان بیمه سلامت ایران مبنای کار در بیمه سلامت ارائه خدمات مطلوب به بیمه شدگان با تکریم ارباب رجوع بوده و علیرغم  تراکم کاری و کمبود پرسنل سعی در انجام خدمات در سریعترین زمان ممکن و ارائه خدمات به صورت غیر حضوری داریم

 کسب رتبه برتر جشنواره شهید رجایی در طی سال های متمادی با  راه اندازی سامانه 1666 ارتباطی  پل  ارتباطی بیمه شدگان با سازمان بیمه سلامت ایران.

 نظرسنجی از مراجعین و بستری شدگان بیمارستان 

استقرار سرویس خدمات غیر حضوری (شهروندی)

با راه اندازی سرویس خدمات غیر حضوری (شهروندی) بیمه سلامت به آدرس های  

https://eservices.ihio.gov.ir/esc/

https://www.bimehsalamatiranian.ir

 بیمه شدگان می توانند از  قابلیت های این سامانه از قبیل  استعلام وضعیت پوشش بیمه‌ای ، تمدید اعتبار دفترچه در صندوق روستاییان و سلامت همگانی و ایرانیان، اصلاح شماره تماس  و خدمت تعویض عکس استفاده نمایند. همچنین ثبت نام خانوار، ثبت عضو در خانوارهای موجود در سامانه های سازمان، بازیابی کد رهگیری نسخ و مشاهده برخط سوابق نسخه الکترونیک بیمه شده، استحقاق سنجی، مشاهده اطلاعات خانوار برای سرپرست و تمدید پوشش بیمه ای اعضا، مشاهده و جستجوی مراکز طرف قرارداد سازمان، مشاهده اطلاعات پزشک خانوار، نمایش تاریخچه پرداخت‌های بیمه شده به سازمان و تصحیح اطلاعات هویتی بیمه‌شدگان با استعلام از ثبت‌احوال از قابلیت های دیگر این سامانه است.

درخواستها از اهالی محترم و بیمه شدگان بیمه سلامت   بیمه شدگان صندوق روستایی برای دریافت خدمات  تخصصی و بیمارستانی و بهره مندی از حمایت های بیمه ای حتما مسیر ارجاع را رعایت نمایند.در صورت نیاز تجهیزات پزشکی را از مراکز معتبر اشاره شده در سایت وزارت بهداشت خریداری نمائید.

 از طریق کد دستوری #1666* از صندوق بیمه ای فعال خود و اعتبار پوشش بیمه ای خودشان  قبل از مراجعه به مراکز درمانی مطلع گردند.

 درصورت ازدواج یا اشتغال فرزند حتما وضعیت بیمه ای را با شرایط جدید اصلاح نمایند.

حتما با مراجعه به سامانه این اداره جهت  بررسی خدمات دریافتی  از چهل روز مانده به اتمام اعتبار بیمه ای، شخصا نسبت به تمدید اعتبار بیمه ای شان اقدام نمایند.